Contoh Surat Pernyataan Jaminan

 Kepada :

Yth, Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Bekasi

Di Tempat

 

SURAT PERNYATAAN JAMINAN

Selaku penjamin, adalah benar saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama                                        :

Jenis Kelamin                            :

Tempat, Tanggal Lahir            :

Alamat                                    :

No KTP                                     :

Status Pekerjaan                     :

 

Memberikan jaminan kepada

 

Nama                                          :

Jenis Kelamin                              :

Tempat, Tanggal lahir                 :

Alamat                                           :

No KTP                                        :

Status Pekerjaan                         :

 

Bahwa saya dengan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun untuk memberikan jaminan kepada (* Teman/Saudara/Baby Sister/Asisten rumah tangga) tersebut diatas untuk berpergian ke ………………………………………………….dalam rangka (*liburan/kunjungan keluarga/melanjutkan sekolah /kegiatan sekolah) bersama dengan saya dan tidak untuk bekerja ataupun mencari pekerjaan. Surat pernyataan jaminan ini saya buat untuk proses pembuatan paspornya.

Saya selaku penjamin bertanggung jawab penuh atas penggunaan paspor(* Kerusakan/kehilangan /penyalagunaan dll) juga keberangkatan dan kepulangannya ke Indonesia.

Saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum jika menlanggar isi surat pernyataan jaminan ini dan dapat ditindak sesuai atauran yang berlaku.

Bekasi, ………………………………………..

 

Materai Rp. 10.000

 

(                                                   )